Common Local anesthesia

Common Anesthetic agent
   2% lidocaine with epinephrine 1: 100,000

• dose : 7mg/kg
• duration : 2-6hr
• max dose 500mg or 12 cartridges

  2% lidocaine without epinephrine

• dose : 4.5mg/kg
• duration : 30min - 1hr
• max dose 300mg or 8 cartridges

  2%mepivacaine with epinephrine 1: 100,000

• dose : 7mg/kg
• duration : 2-6 hr
• max dose 400mg or 11 cartridges

  3% mepicaine without epinephrine

• dose : 5.5 mg/kg
• duration : 45min - 1.5hr
• max dose 400mg or 7 cartridges

  4% articaine with epinephrine 1: 100,000

• dose : 7mg/kg
• duration : fast / medium
• max dose 300mg or 8 cartridges

  0.5%bupivacaine with epinephrine 1: 200,000

• dose : 1.3mg/kg
• duration :long time 3-7hr
• max dose 90mg or 10 cartridges

Dose consideration 

Adult with cardiac history  : ควรได้ epinephrine ไม่เกิน 0.04mg ( 1:100,000 = 0.01mg/ml)

Child dose : Clark's rule = (Wt in lbs / 150 ) * max adult dose (mg)  or 1.8cc of 2% lidocaine ? 20lbs

Allergy reaction

• มักเกิดกับยาชาในกลุ่ม ester
• มักแพ้สารpreservative ในยาชา เช่น Methyparaben, Sodoum bisulfite, Metabisulfite

Graft

Graft classification
1.Split thickness skin graft จะรวมชั้นของ epidermis และบางส่วนของdermis แบ่งออกเป็น

• Thin (0.005-0.012 inch)  = 0.127 - 0.305 mm
• Intermediate (0.012-0.018 inch) = 0.305 - 0.457 mm
• Thick (0.018-0.030 inch) = 0.457 - 0.762 mm

2.Full thickness skin graft คือ เอามาทั้งepidermis and dermis
3.Composite graft จะรวมทั้งskin cartilage or other tissue


Healing of skin graft

1. Plasmatic imbibition (drink plasma)
2. Capillary inosculation จะมี new blood vessel จากrecipient วิ่งเข้าไปที่graft จะเกิดขึ้นภายใน 36 hr
3. Revascularization 

Graft survival 

• Adherence จะ ติดทันที และจะ สูงสุดใน 8hr 
• Revascularized graft จะเกิดขึ้นใน 2-3 day of post grafting 
• Full circulation to the graft restored in 6-7 days of post grafting

Wound contraction จะเริ่มขึ้นทันทีหลังจากtake graft และจะเกิดไปเรื่อยๆอย่างช้าๆ กินเวลานาน 6-18เดือน 

• FTSG = least contraction
• Thick STSG 
• Thin STSG
• Open wound = most contraction

Note 

• Hair follicle จะไม่มากับ STSG
• Sensation จะกลับมาในเดือนแรก แต่จะไม่ทั้งหมด STSG จะเร็วกว่า แต่ FTSG จะสมบูรณ์กว่า
• Graft ไม่ควรโดนแดด อย่างน้อย 12 month เพื่อป้องกันhyperpigmentation

Graft failure

• Harmatoma
• Seroma formation 
• Movement or shear force
• Poor recipient site
• Poor vascularization
• Contaminated site

Wound infection rate

Wound infection rate in ASA patient

• Class I or II : 1.9%
• Class III or IV : 4.3%

Surgical wound infection rates by wound class, operative procedure, and patient risk index. National Nosocomial Infections Surveillance System. Am J Med 1991;19(Suppl 3B):125S-157S. 


Wound infection rate in duration of the operation 

• < 1hr : 1.3%
• > or = 3 hr :4.0%

Cruse PJ, Foord R. A five-year prospective study of 23,649
surgical wounds. Arch Surg 1973;107:206-



Rate of infection กับ time of administration 
   พบว่า ถ้าได้ preoperative drug or post operative drug > 2hr จะเพิ่ม rate of infectionนะจ๊ะ

Classification of surgical wound

มีทั้งหมด 4 ชนิด

1. Clean wound (rate infection 1.5%)
1. บาดแผลสะอาด ไม่มีการปนเปื้อน
2. ไม่มีทางติดต่อ ระหว่างช่องปาก หรือ ช่องใดๆ
3. ไม่มีการผิดพลาดของaseptic technique
4. ไม่จำเป็นต้องให้ ATB prophylaxis
2. Clean contaminated wound (rate infection 3%)
1. บาดแผลสะอาด แต่ ผ่านช่องปากหรือ ทางเดินหายใจ แต่อยู่ใต้สภาวะท่ีควบคุมได้
2. ไม่มีการผิดพลาดaseptic technique
3. ควรให้ ATB
3. Contaminated wound (rate infection 9%)
1. Trauma wound
2. บาดแผลมีการปนเปื้อนของสารคัดหลั่ง 
3. แผลผ่าตัดที่เข้าไปในจุดที่มีการอักเสบหรือติดเชื้อ
4. มีความผิดพลาดของ aseptic technique
5. ถ้าอยู่superficial ควรเปิดไว้ 
6. ใช้ ATB
4. Dirty wound (rate infection 30-40%)
1. บาดแผลที่มีการปนเปื้อนของสิ่งแปลกปลอม เช่น หิน ทราย หรือ แผลติดเชื้อ มีหนอง หรือ มีnecrotic tissue
2. ต้องให้ ATB

ฺBleeding disorder

แบ่งเป็น Intrinsic and acquire bleeding disorder

Intrinsic bleeding disorder

• Hemophilia A
• Hemophilia B
• Von Willebrand's disease

Acquire bleeding disorder 

• Thrombocytopenia
• Decreased production
• Increase destruction
• Medicated patient
• Heparin
• Warfarin
• Aspirin
• NSAIDs
• Liver disease
• Systemic disease

Lymph node anatomy

Definition

1. Jugulodigastric node: Sentinel (highest) node จะพบอยู่จุดสูงสุดของ Internal jugular chain ซึ่งจะอยู่บริเวณของangle of mandible
2. Virchow node : Signal (lowest) node จะพบอยู่จุดต่ำสุดของ Internal jugular chain โดยจะอยู่ในsupraclavicular fossa

Nodal level of neck ประกอบไปด้วย

• Level I เป็น Submental and submandibular group  แบ่งเป็น
• IA : Submental node จะอยู่ระหว่าง anterior belly of digastric และ midline ::Receive from chin, lip, FOM, ant tongue  Drain to Submandibular node
• IB : Submandibular node จะอยู่แถวๆ subman gland  ::: Receive from chin, lip, FOM, ant tongue  Drain to internal jugular chain
• Level II, III, IV เป็น High, middle, low internal jugular chain จะอยู่ตามความยาวของ internal jugular vein โดยวางตัวอยู่บน carotid sheath
• II : High jugular node : ตั้งแต่post belly of digastric m. ถึง hyoid bone
• III : Middle jugular node : Hyoid bone ถึง cricoid cartilage
• IV : Low jugular node : Cricoid cartilage to clavicle
• ทั้งหมดจะdrain ลงsubclavian vein or internal jugular vein 
• Level V จะเรียกเป็น Spinal accessory chain แบ่งเป็น VA and VB จะวิ่งไปตามแขนงของ spinal accessory nerve โดยส่วนบนสุดของchainนี้จะต่อกับ jugulodigastric node 
• VA : High : mastoid to cricoid cartilage
• VB : low : cricoid cartilage to clavicle 
• จะรับจาก mastoid node, occipital node and parietal scalp and lateral neck
• Level VI จะเรียกว่า Anterior cervical group จะมี 3 subgroup
• Prelaryngeal chain (Delphian chain) รับจากsubglottic larynx and thyroid ,drain ลง sup mediastinum
• Pretracheal chain อยู่ตามแนวของexternal jugular vein บน superficial fascia นอกต่อstrap muscle รับจากdermal lymphatic ที่anterior neck
• Paratracheal chain ตามtracheoesophageal grooveใน visceral space  รับdrainจาก thyroid, esophageal and tracheal 
• Parotid group จะรวมทั้งนอกและใน gland และอยู่รอบๆfascia ที่parotid space
• Receive drain from ext auditory canal, eustachian tube, skin รอบๆนั้นแหละ , drain into high jugular chain
• Retropharyngeal group
• Facial group
• mandibular node :ตามขอบของmandible
• Buccinator node : ใน buccal space
• Infraorbital node : ในnasolabial fold
• Malar node : malar eminence
• Retrozygomatic node : deep to zygomatic arch

Carnoy's solution

Carnoy's solution

Goal : kill epithelial remnant และ dental lamina ที่อยู่ใน bone

  ประกอบด้วย

1. Chloroform 3ml
2. Absolute ethanol 6ml
3. Glacial acetic acid 1ml
4. Ferric chloride 1g

ผลต่อvessel พบว่า ที่เวลาน้อยกว่า 5 min ถึงแม้ว่าจะมีdamageก็จะ reversible ได้

Effects of Carnoy’s solution on blood vessels of the axillary fossa of rats. Int. J. Oral

Maxillofac. Surg. 2009; 38: 876–879

ผลต่อการ penetrate bone พบว่า ที่ระยะเวลา 5min 

1. จะเข้าbone ได้ 1.54mm  โดยที่ไม่ทำอันตรายต่อinferior alveolar nerve
2. จะเข้าnerve ได้ 0.15mm
3. จะเข้า mucosa ได้ 0.51mm

Voorsmit RA, Stoelinga PJ, van Haelst VJ: The management of keratocyst. J Maxillofac Surg 9: 228-236, 1981.