Soft tissue cephalometric landmarks

P (pronasale) : จุดหน้าสุดของจมูก
Sn (Subnasale)จุดที่อยู่หลังสุด และ บนสุดของnasolabial curvature
A' (Soft tissue A point) : จุดเว้าในสุดของริมฝีปากบน ระหว่าง Sn กับ UL
UL (lbrale superius) : จุดหน้าสุดของupper lip
St (Stomion-upper lip) : จุดต่ำสุดของupper lip
LL (labrale inferius) : จุดหน้าสุดของ lower lip
B' (Soft tissue B ppoint) : จุดเว้าในสุดของริมฝีปากล่าง ระหว่าง LL and Po'
Po' (soft tissue pogonion) : จุดหน้าสุดของsoft tissue chin
Me' (soft tissue mention) : จุดต่ำสุดของsoft tissue chin








Mandibular surgery

Total advancement 

Total setback

Subapical advancement

Subapical setback
















Maxillary surgery

Advancement :::

Set back::::

Superior repositioning::::

Inferior repositioning ::::

Hemophilia A and B

Definition : x-linked recessive  hemorrhage disease due to  mutation of FVIII gene

Epidermiology : 1:10,000 male worldwide, มักพบในผู้ป่วยเพศชาย จะมีเพศหญิงเป็นcarrier มักไม่มีอาการใดๆ

Phenotype :

• Mild (6-30% factor 8 activity) : severe bleeding with major trauma or surgery
• Moderate (1-5% factor 8 activity) : Occasional spontaneous bleeding, severe bleeding with trauma and surgery
• Severe (<1% factor 8 activity) : spontaneous bleeding, predominantly in joint  and muscle 

Clinical feature : มักมาด้วยเลือดออกในjoint (Hemarthoses) โดยมักพบมากตามข้อเข่า ข้อศอก และอื่นๆ ส่วนที่อื่นที่พบได้ ก็ เป็นที่ soft tissue and muscle และอาจพบ hematuria ได้

Life threatening and requires immediate therapy ที่สำคัญและต้องรู้ เพราะว่ามันจะมีเลือดออกในที่ต่างๆ

1. Oropharyngeal space
2. Central nervous system
3. Gastrointestinal
4. Neck
5. Throat
6. Severe trauma

ค่า Lab จะพบ ว่า 

Hemophilia A and B: PTT จะ prolong แต่ค่าอื่นจะ ปกติ หมด นะ 

   minimal hemostatic level = 30% 

   treatment : FVIII conc, cryopicipitate, FFP(ถ้าเป็น Hemophilia B จะให้ FFP or factor IX conc)

สิ่งสำคัญที่จะต้องคิดในการรักษา 

• รักษาให้เร็วที่สุดเท่าที่จะทำได้ เพื่อ ช่วยในการลดการใช้factor VIII และ ช่วยป้องกันการเกิดinhibitor 
• หลีกเลี่ยงยาที่เกี่ยวข้องกับการทำให้ platelet dysfunction 

การรักษา จะแบ่งออกเป็นสองประเภท คือ 

1. Replacement therapy : โดยการให้ factor ต่างๆ เช่น FFP, cryopicipitate, FactorVIII conc เป็นต้น

FFP 1ml จะมี factor FVIIIในอัตราส่วน 100ng/mL โดยท่ี 1 u of FVIII/kg จะเพิ่ม FVIII activity ในplasma 2%

          FVIII dose (unit) = target level - base level คูณกับ BW(kg) คูณกับ 0.5 u/kg

  พบว่า การให้ โดยcontinous infusion จะมีข้อดีที่ช่วย รักษาระดับของfactor FVIII  ได้ดี และ ช่วยในการห้ามเลือดได้ดีกว่า รวมไปถึง การลดปริมาณการใช้ factor เมื่อเทียบกับ bolus 

  การให้ continue จะkeep level ที่ระดับ 70-100% โดย การให้rate  4-5u /kg/hr จะrest factor ที่ 80%  โดยการให้จะให้ไม่เกิน 3ml/min ในผู้ใหญ่และ ไม่เกิน 100unit/min ในเด็ก 

slide 49 ทำต่อด้วยเน้อ

1. Non replacement therapy คือ

• DDAVP 

Bimaxillary protrusion

Clinical characteristics

• Lip incompetence
• Phitrum height was shorter than commissure height
• Acute nasolabial angle
• Lip procumbent
• The labiomental sulcus was flat
• The chin was deficient

Cephalometric

• ANB > 5
• Maxillary length higher than normal
• Normal mandibular length
• Normal chin position
• Acute nasolabial angle

Preorthognathic orthodontic

• Leveling and align
• Removal of dental compensation 
• Leveling curve of Spee
• Correction of transverse discrepancies

Common Local anesthesia

Common Anesthetic agent
   2% lidocaine with epinephrine 1: 100,000

• dose : 7mg/kg
• duration : 2-6hr
• max dose 500mg or 12 cartridges

  2% lidocaine without epinephrine

• dose : 4.5mg/kg
• duration : 30min - 1hr
• max dose 300mg or 8 cartridges

  2%mepivacaine with epinephrine 1: 100,000

• dose : 7mg/kg
• duration : 2-6 hr
• max dose 400mg or 11 cartridges

  3% mepicaine without epinephrine

• dose : 5.5 mg/kg
• duration : 45min - 1.5hr
• max dose 400mg or 7 cartridges

  4% articaine with epinephrine 1: 100,000

• dose : 7mg/kg
• duration : fast / medium
• max dose 300mg or 8 cartridges

  0.5%bupivacaine with epinephrine 1: 200,000

• dose : 1.3mg/kg
• duration :long time 3-7hr
• max dose 90mg or 10 cartridges

Dose consideration 

Adult with cardiac history  : ควรได้ epinephrine ไม่เกิน 0.04mg ( 1:100,000 = 0.01mg/ml)

Child dose : Clark's rule = (Wt in lbs / 150 ) * max adult dose (mg)  or 1.8cc of 2% lidocaine ? 20lbs

Allergy reaction

• มักเกิดกับยาชาในกลุ่ม ester
• มักแพ้สารpreservative ในยาชา เช่น Methyparaben, Sodoum bisulfite, Metabisulfite

Graft

Graft classification
1.Split thickness skin graft จะรวมชั้นของ epidermis และบางส่วนของdermis แบ่งออกเป็น

• Thin (0.005-0.012 inch)  = 0.127 - 0.305 mm
• Intermediate (0.012-0.018 inch) = 0.305 - 0.457 mm
• Thick (0.018-0.030 inch) = 0.457 - 0.762 mm

2.Full thickness skin graft คือ เอามาทั้งepidermis and dermis
3.Composite graft จะรวมทั้งskin cartilage or other tissue


Healing of skin graft

1. Plasmatic imbibition (drink plasma)
2. Capillary inosculation จะมี new blood vessel จากrecipient วิ่งเข้าไปที่graft จะเกิดขึ้นภายใน 36 hr
3. Revascularization 

Graft survival 

• Adherence จะ ติดทันที และจะ สูงสุดใน 8hr 
• Revascularized graft จะเกิดขึ้นใน 2-3 day of post grafting 
• Full circulation to the graft restored in 6-7 days of post grafting

Wound contraction จะเริ่มขึ้นทันทีหลังจากtake graft และจะเกิดไปเรื่อยๆอย่างช้าๆ กินเวลานาน 6-18เดือน 

• FTSG = least contraction
• Thick STSG 
• Thin STSG
• Open wound = most contraction

Note 

• Hair follicle จะไม่มากับ STSG
• Sensation จะกลับมาในเดือนแรก แต่จะไม่ทั้งหมด STSG จะเร็วกว่า แต่ FTSG จะสมบูรณ์กว่า
• Graft ไม่ควรโดนแดด อย่างน้อย 12 month เพื่อป้องกันhyperpigmentation

Graft failure

• Harmatoma
• Seroma formation 
• Movement or shear force
• Poor recipient site
• Poor vascularization
• Contaminated site

Wound infection rate

Wound infection rate in ASA patient

• Class I or II : 1.9%
• Class III or IV : 4.3%

Surgical wound infection rates by wound class, operative procedure, and patient risk index. National Nosocomial Infections Surveillance System. Am J Med 1991;19(Suppl 3B):125S-157S. 


Wound infection rate in duration of the operation 

• < 1hr : 1.3%
• > or = 3 hr :4.0%

Cruse PJ, Foord R. A five-year prospective study of 23,649
surgical wounds. Arch Surg 1973;107:206-



Rate of infection กับ time of administration 
   พบว่า ถ้าได้ preoperative drug or post operative drug > 2hr จะเพิ่ม rate of infectionนะจ๊ะ

Classification of surgical wound

มีทั้งหมด 4 ชนิด

1. Clean wound (rate infection 1.5%)
1. บาดแผลสะอาด ไม่มีการปนเปื้อน
2. ไม่มีทางติดต่อ ระหว่างช่องปาก หรือ ช่องใดๆ
3. ไม่มีการผิดพลาดของaseptic technique
4. ไม่จำเป็นต้องให้ ATB prophylaxis
2. Clean contaminated wound (rate infection 3%)
1. บาดแผลสะอาด แต่ ผ่านช่องปากหรือ ทางเดินหายใจ แต่อยู่ใต้สภาวะท่ีควบคุมได้
2. ไม่มีการผิดพลาดaseptic technique
3. ควรให้ ATB
3. Contaminated wound (rate infection 9%)
1. Trauma wound
2. บาดแผลมีการปนเปื้อนของสารคัดหลั่ง 
3. แผลผ่าตัดที่เข้าไปในจุดที่มีการอักเสบหรือติดเชื้อ
4. มีความผิดพลาดของ aseptic technique
5. ถ้าอยู่superficial ควรเปิดไว้ 
6. ใช้ ATB
4. Dirty wound (rate infection 30-40%)
1. บาดแผลที่มีการปนเปื้อนของสิ่งแปลกปลอม เช่น หิน ทราย หรือ แผลติดเชื้อ มีหนอง หรือ มีnecrotic tissue
2. ต้องให้ ATB