Relax skin tension line
Periorbital incision
Transcutaneous approaches through the lower eyelid
anatomy of lower eyelid (skin,subcu,OO m., tarsus(4-5mm), orbital septum, conjunctiva
orbicularis oculi muscle (N=temporal br., A=external facial br of opthalmic a.)
orbital part = origin from medial at bone of medial orbital rim and medial canthal tendon
palpebral part =
preseptal portion=origin medial canthal tendon and lacrimal diaphragm to lateral canthal tendon
Pretarsal portion=จะรวมกันเปง medial canthal tendon
Orbital septum
O : periosteum
I : tarsal plate
ที่ฝังอยู่ในtarsal plate คือ sebaceous gland or meibomian gland
Conjuctiva
Palpebral conjunctiva >>fornix>>balbar conjuctiva
Medial canthal ligament
Anterior limb (thick)= anterior lacrimal crest of maxilla and frontal process of maxilla
Posterior limb (thin)= posterior lacrimal crest of lacrimal bone
Lateral canthal tendon
anterior limb(thin) = muscle and periosteum
posterior limb(thick) = whitnall tubercle of zygoma (3-4mm หลังต่อorbital rim)
Technique
Tranconjuctiva or infeior fornix incision (complicationแรง = endopion)
Subciliary incision = just below to eye lash or 2-4mm
Lower mid-lid incision or Subtarsal incision = 4-7mm below eye lash
Infraorbital incision = ระดับ infraorbital rim
ต้องระวัง infraorbital nerve = ต่ำกว่าinfraorbital rim 5-7mm
Subciliary incision
การเย็บปิด = เย็บ periosteum กับ skin
Lower mid lid incision
Transconjuctiva incision
Preseptal and retroseptal approach
Transconjunctiva approach to medial orbit
จุดสำคัญคือ posterior limb ของmedial canthal lig. ซึ่งเป็นส่วนสำคัญเรียกว่า pars lacrimalis or Horner muscle
ลูกศรคือ semilunar fold ส่วน ดอกจัน คือ caruncle โดยที่ รอยincisionจะลงlateral ต่อcaruncleซึ่งมีเนื้อเยื่อfibrous มากและเลือดน้อย
Supra orbital eyebrow approach
ข้อดีของมัน = ไม่มีneurovascular bundle, rapid access and simple
Upper eyelid approach (TP จะหนากว่าล่างนะ 10-15mm) (MM=innervated sym n.นะ)
Coronal approach
SCALP = skin, subcutaneous, aponeurosis, loose areolar tissue, pericranium
ชั้นA เรียก muculoaponeurosis layer หรือ galea ซึ่งเป็นที่รวมของfrontalis, occipitalis and auricularis muscle
การทำงาน เราจะทำงานที่subgalea fascia
Temporoparietal region
ด้านข้างจะ เรียกเป็น temperoparietal fascia เมื่อผ่านzygomatic arch จะเปลี่ยนชื่อเป็น SMAS(superficial musculoaponeurotic system) จนถึงinf border of mandible แล้วจะต่อเนื่องเป็นpatysma muscle
arteryจะวิ่งเหนือต่อSMAS แต่nerveจะวิ่งใต้ต่อหรือในชั้นSMAS
Temporalis fascia เป็นของtemporalis muscle เริ่มจากsuperior temporal line พอถึงระดับsuperior orbital rim จะsplitออกเป็น superficial and deep โอบล้อมzygomatic arch โดยมีtemporal fat padกั้น
Temporal branch of facial nerve
innervate : frontalis, corrugator, procerus and orbicularis occuli (anterior branch) anterior auricular muscle (posterior branch)
-เส้นทาง จะออกจากparotid ใต้ต่อ arch โดยเส้นทาง ที่จุด 0.5cm ใต้ต่อtargus ถึง 1.5cm เหนือต่อ lateral eyebrow
-จะอยู่วางอยู่บนarch โดยหน้าต่อ anterior concavity ต่อ EAC 2cm (0.8-3.5cm)
-อยู่ใต้ต่อTPF หรือในชั้นเลย หรือ รวมกับperiosteumของarch (superficial temporal fascia)
The medial orbit
ปกด. frontal process of maxilla, lacrimal bone, lamina papyrachea of ethmoid bone, lesser wing of sphenoid bone
-anterior 1/3 = frontal process of maxilla, lacrimal bone, maxillary process of frontal bone
(anterior lacrimal crest = frontal process of maxilla, posterior lacrimal crest = lacrimal bone)
-middle 1/3 = ant and post ethmoidal a. อยู่สูงกว่าfrontoethmoidal suture โดยที่
anterior lacrimal crest< -----24mm----->ant ethmoid foramen
<--------------------36mm--------->post ethmoid foramen
<--------------------------------------42mm----------->optic foramen
post ethmoid foramen<---at least 3mm---->optic foramen
Technique coronal approach
step 1 : incision line จะอยู่4-5cmหลังhair line
step 2 : hemostatic มี3วิธี
- vasoconstriction at subgalea plane
- suture c nylon ตามแนวincision
- Raney clip (การเอาgauzeรอง เพื่อง่ายต่อการ ดึงออก) ไม่จี้เพราะจะทำให้เป็นalopecia
step 3 : incision จะทำลึกถึงชั้นsubgalea plane ด้านข้างจะหยุดที่ sup temporal line เพื่อกันลงโดนtemporalis muscle (bleed) โดยดูจาก ชั้นtempolaris fasciaที่มันวาววววว
step 4 : ยกflap โดยใช้ ได้ทั้ง นิ้ว หรือ scapel หรือ จี้ ก็ได้ ตอนดันไปด้านหน้าจะตึงๆ การลงincisionด้านข้าง จะช่วยทำให้ยกได้ง่ายขึ้น การตัดperiosteum จะทำก่อนถึงsupraorbital rim ประมาณ3-4cm
การลงด้านข้าง เราจะลงincision ที่superficial temporal fascia ที่root of zygomatic arch หน้าต่อearแล้วเฉียงขึ้น45องศาไปต่อกับ แนวincision coronal
temporal fat ไม่ควรไปยุ่ง เพราะจะทำให้เป็น temporal hollowing การdissectionเอาแค่หลังต่อsuperficial temporal fasciaพอ อย่าไปยุ่งกับfatttt
step 5 : release supraorbital vascular bundle ถ้าไม่มีbone ก็เอาออกเลย แต่ถ้าเป็นforamenก็เอาosteotomeเซาะออกก่อนนะ
หลังเสร็จ ส่วนที่เหลืออยู่จะมีแค่medial canthal lig นะ
step 6 : จะเข้าtemporal fossaเข้าทางanterior เลาะsubperiosteal planได้นะ แต่ระวังเรื่อง blood supply
step 7 : เข้าTMJ or condyle or rami : เข้าTMJพูดทีหลังนะ แต่เข้าcoronoid หรือ rami มีสองวิธี
วิธีแรก ตัดmassester muscleแล้วเลาะแยกplaneลงมา
วิธีสอง ตัดarch แล้วเลาะแยกลงมา
ทั้งสองวิธี การเลาะmassesterออกจากmandible ระวังเรื่องblood supplyด้วยนะ
step 8 : การเอาcalvarium bone
เราจะเอาหลังcoronal suture and lateral ต่อsagittal sutureอย่างน้อย1cm ทั้งนี้เพื่อป้องกันเข้า sinus อีกอย่างเราจะเอาที่ parietal areaเนื่องจากเป็นบริเวณที่boneหน้า โอกาสแตกเข้าbrainจะน้อย
step 9 :เย็บปิด เราอาจทำtissue suspensionท่ีบริเวณmalar area และ เราต้องทำ lateral canthopexy โดยการidentified lateral canthal lig แล้ว ยึดกับboneโดยเจาะรูที่ lateral orbital rim เหนือต่อ frontozygomatic suture
ถ้าเราdissect temporalis muscleเราควรเย็บsuspensionเพื่อกันเกิดhollow โดยเจาะรูที่ posterior edge ของorbital rimแล้วเย็บยึดไว้
การเย็บperioteum เนื่องจากเราไม่สามารถเย็บบริเวณtemporal ได้เนื่องจากอาจโดนnerve ดังนั้นเราแก้โดยการทำoversuspensionโดยยึดเลยจากincision lineมาประมาณ 1cm
การเย็บปิด จัดไป สองชั้น resorbable 2-0 และ nylon 2-0 อย่าลืมคาdrain
-transoral approach
-facial defloving
-Weber Ferguson approach
Surgical anatomy
Infraorbital nerve ออกจากinfraorbital foramen (อยู่ต่ำกว่าinfraorbital rim7-10mm) และอยู่medialต่อ zygomaticomaxillary suture
nasolabial musculature :attachment สามารถเลาะออกได้นะ แต่ก็ควรเอากลับตำแหน่งเดิมด้วย ไม่งันรูปหน้าจะเสีย โดยnasalis group จะสำคัญ
-levator labii superioris alar nasi, levator labii superoris, levator anguli oris, orbicularis oris
การเข้าsubperiosteal planeจะมีการdetach muscleซึ่งจะทำให้มีปัญหา
ทำให้เกิดaging face : thining and retraction of the upper lip, reduce vermillion exposed, more obtuse nasolabial angle, down turning of corner of mouth
buccal fat pad
ปกด. main body และ 4 extension (buccal, pterygoid, superficial and deep temporal)
ตัวbodyจะอยู่เหนือต่อparotid ductและอยู่หน้าต่อmassester muscle
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น