Common Local anesthesia

Common Anesthetic agent
   2% lidocaine with epinephrine 1: 100,000

• dose : 7mg/kg
• duration : 2-6hr
• max dose 500mg or 12 cartridges

  2% lidocaine without epinephrine

• dose : 4.5mg/kg
• duration : 30min - 1hr
• max dose 300mg or 8 cartridges

  2%mepivacaine with epinephrine 1: 100,000

• dose : 7mg/kg
• duration : 2-6 hr
• max dose 400mg or 11 cartridges

  3% mepicaine without epinephrine

• dose : 5.5 mg/kg
• duration : 45min - 1.5hr
• max dose 400mg or 7 cartridges

  4% articaine with epinephrine 1: 100,000

• dose : 7mg/kg
• duration : fast / medium
• max dose 300mg or 8 cartridges

  0.5%bupivacaine with epinephrine 1: 200,000

• dose : 1.3mg/kg
• duration :long time 3-7hr
• max dose 90mg or 10 cartridges

Dose consideration 

Adult with cardiac history  : ควรได้ epinephrine ไม่เกิน 0.04mg ( 1:100,000 = 0.01mg/ml)

Child dose : Clark's rule = (Wt in lbs / 150 ) * max adult dose (mg)  or 1.8cc of 2% lidocaine ? 20lbs

Allergy reaction

• มักเกิดกับยาชาในกลุ่ม ester
• มักแพ้สารpreservative ในยาชา เช่น Methyparaben, Sodoum bisulfite, Metabisulfite

Graft

Graft classification
1.Split thickness skin graft จะรวมชั้นของ epidermis และบางส่วนของdermis แบ่งออกเป็น

• Thin (0.005-0.012 inch)  = 0.127 - 0.305 mm
• Intermediate (0.012-0.018 inch) = 0.305 - 0.457 mm
• Thick (0.018-0.030 inch) = 0.457 - 0.762 mm

2.Full thickness skin graft คือ เอามาทั้งepidermis and dermis
3.Composite graft จะรวมทั้งskin cartilage or other tissue


Healing of skin graft

1. Plasmatic imbibition (drink plasma)
2. Capillary inosculation จะมี new blood vessel จากrecipient วิ่งเข้าไปที่graft จะเกิดขึ้นภายใน 36 hr
3. Revascularization 

Graft survival 

• Adherence จะ ติดทันที และจะ สูงสุดใน 8hr 
• Revascularized graft จะเกิดขึ้นใน 2-3 day of post grafting 
• Full circulation to the graft restored in 6-7 days of post grafting

Wound contraction จะเริ่มขึ้นทันทีหลังจากtake graft และจะเกิดไปเรื่อยๆอย่างช้าๆ กินเวลานาน 6-18เดือน 

• FTSG = least contraction
• Thick STSG 
• Thin STSG
• Open wound = most contraction

Note 

• Hair follicle จะไม่มากับ STSG
• Sensation จะกลับมาในเดือนแรก แต่จะไม่ทั้งหมด STSG จะเร็วกว่า แต่ FTSG จะสมบูรณ์กว่า
• Graft ไม่ควรโดนแดด อย่างน้อย 12 month เพื่อป้องกันhyperpigmentation

Graft failure

• Harmatoma
• Seroma formation 
• Movement or shear force
• Poor recipient site
• Poor vascularization
• Contaminated site

Wound infection rate

Wound infection rate in ASA patient

• Class I or II : 1.9%
• Class III or IV : 4.3%

Surgical wound infection rates by wound class, operative procedure, and patient risk index. National Nosocomial Infections Surveillance System. Am J Med 1991;19(Suppl 3B):125S-157S. 


Wound infection rate in duration of the operation 

• < 1hr : 1.3%
• > or = 3 hr :4.0%

Cruse PJ, Foord R. A five-year prospective study of 23,649
surgical wounds. Arch Surg 1973;107:206-



Rate of infection กับ time of administration 
   พบว่า ถ้าได้ preoperative drug or post operative drug > 2hr จะเพิ่ม rate of infectionนะจ๊ะ

Classification of surgical wound

มีทั้งหมด 4 ชนิด

1. Clean wound (rate infection 1.5%)
1. บาดแผลสะอาด ไม่มีการปนเปื้อน
2. ไม่มีทางติดต่อ ระหว่างช่องปาก หรือ ช่องใดๆ
3. ไม่มีการผิดพลาดของaseptic technique
4. ไม่จำเป็นต้องให้ ATB prophylaxis
2. Clean contaminated wound (rate infection 3%)
1. บาดแผลสะอาด แต่ ผ่านช่องปากหรือ ทางเดินหายใจ แต่อยู่ใต้สภาวะท่ีควบคุมได้
2. ไม่มีการผิดพลาดaseptic technique
3. ควรให้ ATB
3. Contaminated wound (rate infection 9%)
1. Trauma wound
2. บาดแผลมีการปนเปื้อนของสารคัดหลั่ง 
3. แผลผ่าตัดที่เข้าไปในจุดที่มีการอักเสบหรือติดเชื้อ
4. มีความผิดพลาดของ aseptic technique
5. ถ้าอยู่superficial ควรเปิดไว้ 
6. ใช้ ATB
4. Dirty wound (rate infection 30-40%)
1. บาดแผลที่มีการปนเปื้อนของสิ่งแปลกปลอม เช่น หิน ทราย หรือ แผลติดเชื้อ มีหนอง หรือ มีnecrotic tissue
2. ต้องให้ ATB

ฺBleeding disorder

แบ่งเป็น Intrinsic and acquire bleeding disorder

Intrinsic bleeding disorder

• Hemophilia A
• Hemophilia B
• Von Willebrand's disease

Acquire bleeding disorder 

• Thrombocytopenia
• Decreased production
• Increase destruction
• Medicated patient
• Heparin
• Warfarin
• Aspirin
• NSAIDs
• Liver disease
• Systemic disease

Lymph node anatomy

Definition

1. Jugulodigastric node: Sentinel (highest) node จะพบอยู่จุดสูงสุดของ Internal jugular chain ซึ่งจะอยู่บริเวณของangle of mandible
2. Virchow node : Signal (lowest) node จะพบอยู่จุดต่ำสุดของ Internal jugular chain โดยจะอยู่ในsupraclavicular fossa

Nodal level of neck ประกอบไปด้วย

• Level I เป็น Submental and submandibular group  แบ่งเป็น
• IA : Submental node จะอยู่ระหว่าง anterior belly of digastric และ midline ::Receive from chin, lip, FOM, ant tongue  Drain to Submandibular node
• IB : Submandibular node จะอยู่แถวๆ subman gland  ::: Receive from chin, lip, FOM, ant tongue  Drain to internal jugular chain
• Level II, III, IV เป็น High, middle, low internal jugular chain จะอยู่ตามความยาวของ internal jugular vein โดยวางตัวอยู่บน carotid sheath
• II : High jugular node : ตั้งแต่post belly of digastric m. ถึง hyoid bone
• III : Middle jugular node : Hyoid bone ถึง cricoid cartilage
• IV : Low jugular node : Cricoid cartilage to clavicle
• ทั้งหมดจะdrain ลงsubclavian vein or internal jugular vein 
• Level V จะเรียกเป็น Spinal accessory chain แบ่งเป็น VA and VB จะวิ่งไปตามแขนงของ spinal accessory nerve โดยส่วนบนสุดของchainนี้จะต่อกับ jugulodigastric node 
• VA : High : mastoid to cricoid cartilage
• VB : low : cricoid cartilage to clavicle 
• จะรับจาก mastoid node, occipital node and parietal scalp and lateral neck
• Level VI จะเรียกว่า Anterior cervical group จะมี 3 subgroup
• Prelaryngeal chain (Delphian chain) รับจากsubglottic larynx and thyroid ,drain ลง sup mediastinum
• Pretracheal chain อยู่ตามแนวของexternal jugular vein บน superficial fascia นอกต่อstrap muscle รับจากdermal lymphatic ที่anterior neck
• Paratracheal chain ตามtracheoesophageal grooveใน visceral space  รับdrainจาก thyroid, esophageal and tracheal 
• Parotid group จะรวมทั้งนอกและใน gland และอยู่รอบๆfascia ที่parotid space
• Receive drain from ext auditory canal, eustachian tube, skin รอบๆนั้นแหละ , drain into high jugular chain
• Retropharyngeal group
• Facial group
• mandibular node :ตามขอบของmandible
• Buccinator node : ใน buccal space
• Infraorbital node : ในnasolabial fold
• Malar node : malar eminence
• Retrozygomatic node : deep to zygomatic arch

Carnoy's solution

Carnoy's solution

Goal : kill epithelial remnant และ dental lamina ที่อยู่ใน bone

  ประกอบด้วย

1. Chloroform 3ml
2. Absolute ethanol 6ml
3. Glacial acetic acid 1ml
4. Ferric chloride 1g

ผลต่อvessel พบว่า ที่เวลาน้อยกว่า 5 min ถึงแม้ว่าจะมีdamageก็จะ reversible ได้

Effects of Carnoy’s solution on blood vessels of the axillary fossa of rats. Int. J. Oral

Maxillofac. Surg. 2009; 38: 876–879

ผลต่อการ penetrate bone พบว่า ที่ระยะเวลา 5min 

1. จะเข้าbone ได้ 1.54mm  โดยที่ไม่ทำอันตรายต่อinferior alveolar nerve
2. จะเข้าnerve ได้ 0.15mm
3. จะเข้า mucosa ได้ 0.51mm

Voorsmit RA, Stoelinga PJ, van Haelst VJ: The management of keratocyst. J Maxillofac Surg 9: 228-236, 1981. 

Absolute neutrophil count

ก็คือจำนวนของ WBC ชนิด neutrophill granulocyte ที่อยู่ในกระแสเลือด โดยจะคิดจาก neutrophil ที่เป็น % รวมกับจำนวน band (immature neutrophil) ที่เป็น % เช่นกัน

โดยปกติ จำนวน ANC จะมีมากกว่า 1500 / micro L
ถ้ามีค่า  ANC < 500 = Neutropenia ซึ่งคนไข้จะมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อสูง

สูตรคำนวน
ANC = (%neutrophil + %band) * 100


NCI Risk CategoryANC
0 = Within normal limits
1 = ≥1500 - <2000/mm³
2 = ≥1000 - <1500/mm³
3 = ≥500 - <1000/mm³
4 = < 500/mm³

ฺBisphosphonate กับ OMFS

ยา bisphosphonate เป็น analog of inorganic pyrophosphate  โดยจะมีกลไกการออกฤทธิ์

1. Inhibit osteoclast differentiated and induce osteoclast apoptosis
2. Complex interaction with GH and IGF-1 มีผลลดvascular supply ใน bone
3. Inhibit epithelial cell function, decrease proliferation และ increase rate of apoptosis
4. Reduce capillary ture formation 

ยาจะมี 2 formคือ 

Oral form : Actonel (risedronate), Fosamax(alendronate)

IV form : Aredia (pamidronate), Zometa (Zoledronic acid)

Indication 

IV form : รักษาคนไข้ที่เป็นมะเร็งลุกลามมากระดูก เช่น CA breast, prostate หรือ ภาวะแทรกซ้อนจากโรคดังกล่าว เช่น hypercalcemia หรือภาวะ osteolytic process ของ multiple myeloma

Oral form : Osteoporosis and osteopenia, paget’s disease, osteogenesis imperfecta

Osteonecrosis of jaw จะให้เป็นโรคนี้ได้ จะต้องมี 

1. มีประวัติใช้ยา bisphosphonate หรือ เคยใช้ยานี้อยู่
2. มีnecrotic or expose bone มากกว่า 8 week
3. ไม่มีประวัติของ การฉายรังสีรักษา

Incidence 

IV form : 0.8-12%

Oral form : 0.01-0.04 (0.09-0.34 followed extraction), (0.06% followed long term use)

Risk factor 

Drug potency : พบว่า IV form > oral form  และ Zometa > Aredia

มีรายงาน คนไข้CA ที่ใช้ IV form จะมีความเสี่ยงในการเกิด2.7-4.2 เทียบกับไม่ใช้

Duration : ยิ่งใช้นาน โอกาสเสี่ยงยิ่งมากขึ้น 

Dentoalveolar surgery : อะไรก็ตามที่ถึงกระดูก มีโอกาสเกิดหมด  (ในคนไข้CA ที่IV form และทำdentoalveolar surgery จะมีความเสี่ยง5-21เท่า)

Local anatomy : mandible > maxilla = 2 เท่า และ จุดที่mucosa บางๆจะเกิดได้ง่าย เช่น torus, mylohyoid ridge

Concomitant disease เช่น periodontal disease

Dermographic and systemic factor

1. อายุมากขึ้น ความเสี่ยงเพิ่มขึ้น 
2. เพศไม่เกี่ยวกับความเสี่ยง
3. คนขาว มีโอกาสเป็นมากขึ้น
4. โรคทางระบบ ทำให้ความเสี่ยงมากขึ้น เช่น  renal dis., low Hb, Obesity and DM
5. รักษาทำเคมีบำบัดก็เพิ่มความเสี่ยง 
6. สูบบุหรี่ เพิ่มความเสี่ยง แต่ ดื่มเหล้าไม่เกี่ยวนะ

Preventive and Treatment 

IV form : ควรจะต้องรักษาให้เสร็จก่อน ที่จะเริ่มยา ละให้ดีสุด ควรรอหลังทำอย่างน้อย 14-31day เพื่อให้มีgranulation tissueปิดกระดูกหมดก่อน หรือให้ดีที่สุด รอbone healingเลย 4-6week

-implant อย่าได้แตะเลยนะ ทำละเรื่องยุ่ง, พวกฟันปลอม ก็คอยตรวจเช็คด้วยว่ามีฟันปลอมกดหรือป่าว โดยเฉพาะในจุดmucosa บางๆ

Oral form : ตัวเลขตัดกันที่ 3 year 

  ถ้าน้อยกว่า3ปี : ทำได้เลยจ้า แต่ก็ควรบอกความเสี่ยง โอกาสเกิดกับคนไข้ด้วยนะ

  ถ้ามากกว่า 3ปี : ต้องแจ้งความเสี่ยงให้คนไข้รู้เลยนะ ถ้าจะทำก็ใช้drug holiday (หน้า 3 หลัง 3 mo)

และถ้ามีประวัติใช้steriod ไม่ว่ามากหรือน้อยกว่า 3ปี ต้องdrug holiday หมดนะ 

การใช้HBO AAOM ในปี 2009 บอกว่ามีผล improve wound healing and pain score แต่ยังไม่รับรองการใช้นะ

Stage ต่างๆของ ONJ

Patient at risk : ไม่มีอะไรเล้ย แต่มีประวัติ ว่าใช้ bisphosphonate : ไม่ต้องทำราย แต่ก็สอนคนไข้OHI นะ 

Stage O :  ไม่มีbone expose แต่มีอาการที่ ไม่สัมพันธ์เลย อยู่ดีๆเป็นดื้อๆ 

clinic : ปวดฟัน หาสาเหตุไม่ได้ ปวดกระดูก มีอาการปวดsinus มีsensory เปลี่ยแปลงไป หรือมีฟันโยก หรือ มีรอยโรคปลายราก หรือfistula โดยที่ไม่มีฟันตาย  

x-ray: มีalveolar bone resorp, dense trabeculae, persis ext socket, Thick PDL/lamina dura, mandibular canal ตีบ

ระยะนี้ รักษาตามอาการจ้า 

Stage 1 : มีbone expose แต่ไม่มีอาการ 

ระยะนี้ ให้น้ำยาบ้วนปากที่ฆ่าเชื้อ แล้วก็ติดตามผลการรักษาดี ๆ

Stage 2: มีbone expose  และมี pain or infection 

ระยะนี้ ใช้น้ำยาบ้วนปากที่ฆ่าเชื้อ ยาฆ่าเชื้อ แล้วก็ pain control ดีๆ , ทำsuperficial debridement ได้นะ

Stage 3: มีbone expose มีติดเชื้อ มีปวด และมีอย่างใดอย่างหนึ่งก็ได้ดังต่อไปนี้ ( extra oral fistula, pathologic fractue , osteolytic extend to border or maxilla ,zygoma)

ระยะนี้รักษา เหมือนstage2  ร่วมกับsurgical debridement หรือ resection 

Surgical Approach in Oral and Maxillofacial region

Relax skin tension line 

Periorbital incision

Transcutaneous approaches through the lower eyelid

anatomy of lower eyelid (skin,subcu,OO m., tarsus(4-5mm), orbital septum, conjunctiva

orbicularis oculi muscle (N=temporal br., A=external facial br of opthalmic a.)

orbital part = origin from medial at bone of medial orbital rim and medial canthal tendon

palpebral part =

preseptal portion=origin medial canthal tendon and lacrimal diaphragm to lateral canthal tendon

Pretarsal portion=จะรวมกันเปง medial canthal tendon

Orbital septum

O : periosteum 

I   : tarsal plate

ที่ฝังอยู่ในtarsal plate คือ sebaceous gland or meibomian gland

Conjuctiva 

Palpebral conjunctiva >>fornix>>balbar conjuctiva

Medial canthal ligament 

Anterior limb (thick)= anterior lacrimal crest of maxilla and frontal process of maxilla

Posterior limb (thin)= posterior lacrimal crest of lacrimal bone

Lateral canthal tendon 

anterior limb(thin) = muscle and periosteum

posterior limb(thick) = whitnall tubercle of zygoma (3-4mm หลังต่อorbital rim)

 

Technique

Tranconjuctiva or infeior fornix incision (complicationแรง = endopion)

Subciliary incision = just below to eye lash or 2-4mm

Lower mid-lid incision or Subtarsal incision = 4-7mm below eye lash

Infraorbital incision = ระดับ infraorbital rim

ต้องระวัง infraorbital nerve = ต่ำกว่าinfraorbital rim 5-7mm

Subciliary incision

การเย็บปิด = เย็บ periosteum  กับ skin 

Lower mid lid incision

Transconjuctiva incision

Preseptal and retroseptal approach

Transconjunctiva approach to medial orbit

จุดสำคัญคือ posterior limb ของmedial canthal lig. ซึ่งเป็นส่วนสำคัญเรียกว่า pars lacrimalis or Horner muscle

จุดสำคัญต้องระวังคือ plica semilunalis ซึ่งเป็น semilunar fold แคบๆ แต่มีเลือดมาก cresent shape fold ตรงบริเวณ medial conjunctiva

ลูกศรคือ semilunar fold ส่วน ดอกจัน คือ caruncle โดยที่ รอยincisionจะลงlateral ต่อcaruncleซึ่งมีเนื้อเยื่อfibrous มากและเลือดน้อย 

forceps จับ semilunar fold

Supra orbital eyebrow approach

ข้อดีของมัน = ไม่มีneurovascular bundle, rapid access and simple

Upper eyelid approach (TP จะหนากว่าล่างนะ 10-15mm) (MM=innervated sym n.นะ)

การลง ต้องลงสูงกว่าeyelash 10mmอย่างน้อยและสูงกว่าlateral canthal lig อย่างน้อย6mm

Coronal approach

 SCALP = skin, subcutaneous, aponeurosis, loose areolar tissue, pericranium

ชั้นA เรียก muculoaponeurosis layer หรือ galea ซึ่งเป็นที่รวมของfrontalis, occipitalis and auricularis muscle 

การทำงาน เราจะทำงานที่subgalea fascia 

Temporoparietal region

ด้านข้างจะ เรียกเป็น temperoparietal fascia  เมื่อผ่านzygomatic arch จะเปลี่ยนชื่อเป็น SMAS(superficial musculoaponeurotic system) จนถึงinf border of mandible แล้วจะต่อเนื่องเป็นpatysma muscle

arteryจะวิ่งเหนือต่อSMAS แต่nerveจะวิ่งใต้ต่อหรือในชั้นSMAS

Temporalis fascia เป็นของtemporalis muscle เริ่มจากsuperior temporal line พอถึงระดับsuperior orbital rim จะsplitออกเป็น superficial and deep โอบล้อมzygomatic arch โดยมีtemporal fat padกั้น

Temporal branch of facial nerve

innervate : frontalis, corrugator, procerus and orbicularis occuli (anterior branch) anterior auricular muscle (posterior branch)

    -เส้นทาง จะออกจากparotid ใต้ต่อ arch โดยเส้นทาง ที่จุด 0.5cm ใต้ต่อtargus ถึง 1.5cm เหนือต่อ lateral eyebrow

    -จะอยู่วางอยู่บนarch โดยหน้าต่อ anterior concavity ต่อ EAC 2cm (0.8-3.5cm)

    -อยู่ใต้ต่อTPF หรือในชั้นเลย หรือ รวมกับperiosteumของarch (superficial temporal fascia)

The medial orbit

ปกด. frontal process of maxilla, lacrimal bone, lamina papyrachea of ethmoid bone, lesser wing of sphenoid bone

  -anterior 1/3 = frontal process of maxilla, lacrimal bone, maxillary process of frontal bone

(anterior lacrimal crest = frontal process of maxilla, posterior lacrimal crest = lacrimal bone)

  -middle 1/3 = ant and post ethmoidal a. อยู่สูงกว่าfrontoethmoidal suture โดยที่ 

 anterior lacrimal crest< -----24mm----->ant ethmoid foramen

    <--------------------36mm--------->post ethmoid foramen

    <--------------------------------------42mm----------->optic foramen

post ethmoid foramen<---at least 3mm---->optic foramen

Technique coronal approach

step 1 : incision line จะอยู่4-5cmหลังhair line

step 2 : hemostatic มี3วิธี

• vasoconstriction at subgalea plane
• suture c nylon ตามแนวincision
• Raney clip (การเอาgauzeรอง เพื่อง่ายต่อการ ดึงออก) ไม่จี้เพราะจะทำให้เป็นalopecia

step 3 : incision จะทำลึกถึงชั้นsubgalea plane ด้านข้างจะหยุดที่ sup temporal line เพื่อกันลงโดนtemporalis muscle (bleed) โดยดูจาก ชั้นtempolaris fasciaที่มันวาววววว

step 4 : ยกflap โดยใช้ ได้ทั้ง นิ้ว หรือ scapel หรือ จี้ ก็ได้ ตอนดันไปด้านหน้าจะตึงๆ การลงincisionด้านข้าง จะช่วยทำให้ยกได้ง่ายขึ้น การตัดperiosteum จะทำก่อนถึงsupraorbital rim ประมาณ3-4cm 

การลงด้านข้าง เราจะลงincision ที่superficial temporal fascia ที่root of zygomatic arch หน้าต่อearแล้วเฉียงขึ้น45องศาไปต่อกับ แนวincision coronal 

temporal fat ไม่ควรไปยุ่ง เพราะจะทำให้เป็น temporal hollowing การdissectionเอาแค่หลังต่อsuperficial temporal fasciaพอ อย่าไปยุ่งกับfatttt

step 5 : release supraorbital vascular bundle ถ้าไม่มีbone ก็เอาออกเลย แต่ถ้าเป็นforamenก็เอาosteotomeเซาะออกก่อนนะ

medial canthal ligอย่าไปยุ่งนะ

การเข้า medial wallให้ จี้anterior ethmoid a ด้วยbipolarได้เลย ก็ทำงานได้ละ 

หลังเสร็จ ส่วนที่เหลืออยู่จะมีแค่medial canthal lig นะ

step 6 : จะเข้าtemporal fossaเข้าทางanterior เลาะsubperiosteal planได้นะ แต่ระวังเรื่อง blood supply

step 7 : เข้าTMJ or condyle or rami : เข้าTMJพูดทีหลังนะ แต่เข้าcoronoid หรือ rami มีสองวิธี 

วิธีแรก ตัดmassester muscleแล้วเลาะแยกplaneลงมา 

วิธีสอง ตัดarch แล้วเลาะแยกลงมา 

   ทั้งสองวิธี การเลาะmassesterออกจากmandible ระวังเรื่องblood supplyด้วยนะ

step 8 : การเอาcalvarium bone 

เราจะเอาหลังcoronal suture and lateral ต่อsagittal sutureอย่างน้อย1cm ทั้งนี้เพื่อป้องกันเข้า sinus อีกอย่างเราจะเอาที่ parietal areaเนื่องจากเป็นบริเวณที่boneหน้า โอกาสแตกเข้าbrainจะน้อย

step 9 :เย็บปิด เราอาจทำtissue suspensionท่ีบริเวณmalar area และ เราต้องทำ lateral canthopexy โดยการidentified lateral canthal lig แล้ว ยึดกับboneโดยเจาะรูที่ lateral orbital rim เหนือต่อ frontozygomatic suture

ถ้าเราdissect temporalis muscleเราควรเย็บsuspensionเพื่อกันเกิดhollow โดยเจาะรูที่ posterior edge ของorbital rimแล้วเย็บยึดไว้ 

การเย็บperioteum เนื่องจากเราไม่สามารถเย็บบริเวณtemporal ได้เนื่องจากอาจโดนnerve  ดังนั้นเราแก้โดยการทำoversuspensionโดยยึดเลยจากincision lineมาประมาณ 1cm

การเย็บปิด จัดไป สองชั้น resorbable 2-0 และ nylon 2-0 อย่าลืมคาdrain

-transoral approach

-facial defloving

-Weber Ferguson approach

Surgical anatomy

Infraorbital nerve ออกจากinfraorbital foramen (อยู่ต่ำกว่าinfraorbital rim7-10mm) และอยู่medialต่อ zygomaticomaxillary suture

nasolabial musculature :attachment สามารถเลาะออกได้นะ แต่ก็ควรเอากลับตำแหน่งเดิมด้วย ไม่งันรูปหน้าจะเสีย โดยnasalis group จะสำคัญ 

-levator labii superioris alar nasi, levator labii superoris, levator anguli oris, orbicularis oris

การเข้าsubperiosteal planeจะมีการdetach muscleซึ่งจะทำให้มีปัญหา 

nasal tip loses projection, alar base widening and flaring, upper lip roll inward,  

ทำให้เกิดaging face : thining and retraction of the upper lip, reduce vermillion exposed, more obtuse nasolabial angle, down turning of corner of mouth 

buccal fat pad

ปกด. main body และ 4 extension (buccal, pterygoid, superficial and deep temporal)

ตัวbodyจะอยู่เหนือต่อparotid ductและอยู่หน้าต่อmassester muscle

Post Operative Fever

จะดูตาม postoperative day (POD)

5W = wind, water, waking, wound, wonder drug

POD 1-2 = Wind 

-Atelectasis ซึ่งมักเกิดจากการใช้ventilator,การถอนหายใจระหว่างการผ่าตัดไม่เพียงพอ และ การเจ็บจากบาดแผลซึ่งเกิดจากการขยับระหว่างการหายใจลึกๆ (การรักษาพบว่าใช้spirometerในการทำdeep inspirationจะได้ผลดีกว่าการกระตุ้นให้ผู้ป่วยไอ ในการแก้atelectasis)

POD 3-5 = water (UTIs) จากfoley’s cath

POD 4-6 = Waking (DVT) มักเกิดในผู้ป่วยที่ต้องนอนบนเตียงนานๆการให้ subcutaneous หรือ low dose heparin, venous compression device จะช่วยลด thromboembolism ได้ การให้ผู้ป่วยเริ่มหัดเดินในPODแรกจะช่วยป้องกันการเกิดcomplicationได้ดีที่สุด

POD 5-7 = Wound มักเกิดinfection การให้preoperative ATBจะมีความสำคัญมาก

POD 7+ = wonder drug 

Plate system in OMFS

Plate system in OMFS

แบ่งตามขนาดของ plate

1. Large plate = ขนาดตั้งแต่ 2.4mm ขึ้นไป ได้แก่ Reconstruction plate, Traumatic plate, Locking plate

2. Small plate = ขนาดตั้งแต่ 2.0mm ลงมา 

แบ่งตามลักษณะของ plate ที่กระทำกับ bone

1. Non-compression plate เช่น miniplate, Locking plate 
2. Compression plate เช่น Large plate (Reconstruction plate, AO plate, Trauma plate, DCP)

แบ่งตามลักษณะการรับแรงของ plate 

1. Load bearing = plate รับแรงทั้งหมด เช่น reconstruction plate เหมาะสำหรับ Fx ที่เป็น communuted  หรือ มี bone loss เป็น bridging effect
2. Load sharing = plate รับแรงบางส่วน มีboneช่วยรับแรงด้วย เช่น miniplate or DCP 

http://www2.aofoundation.org